1 Unità Area Critica di Terapia Intensiva (A.C.U.T.I.), Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia di Perugia, S. Andrea delle Fratte, 06156 Perugia, Italy.
2 Anestesia e Rianimazione 1 Servizio, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Maria della Misericordia, Piazzale S. Maria della Misericordia, 33100 Udine, Italy.
We report the case of a 73-year-old women admitted to ICU with a diagnosis of tetanum supported by a mild trismus and treated with potentially unsafe drugs until the correct diagnosis was made.