Objective: To develop indications for the preoperative use of recombinant erythropoietin (rHuEPO) alone and in conjunction with preoperative autologous donation (PAD).
Design: A 2-round modified Delphi-consensus process.
Participants: Nine physicians representing multiple clinical specialties, practice environments and geographic locations.
Method: From evidence tables and a literature summary (MEDLINE database from January 1985 to August 1996) provided and using the RAND-UCLA appropriateness method, the physicians developed 264 indications for the preoperative use of rHuEPO by permuting 7 clinical factors (age, history of transfusion or antibody incompatibility, hemoglobin level, anemia of chronic disease, expected blood loss, presence of cardiovascular or cardiopulmonary disease and patient anxiety). These indications were rated on a 9-point appropriateness scale. Median scores and measures of agreement were determined.
Outcome measures: The significance of cost constraints or cost and blood supply constraints and the impact of each clinical factor on the ratings as judged by statistical analysis.
Results: Of the 264 indications, 54% were rated appropriate, 18% uncertain and 28% inappropriate. Expected blood loss had the greatest impact on the ratings (high expected blood loss had a 5.9 point more appropriate rating on the 9-point scale than low expected blood loss [p < 0.0001]). Preoperative hemoglobin level also significantly influenced the ratings (p < 0.0001). Compared with the clinical context, the ratings under the cost constraint were 1.0 less appropriate (p < 0.0001) for rHuEPO alone and 1.2 less appropriate for rHuEPO and PAD (p < 0.0001). The ratings for patients with moderate expected blood loss were significantly influenced by the cost constraint (less appropriate).
Conclusions: Expected blood loss and preoperative hemoglobin level were the best indicators of rHuEPO appropriateness. Different contexts modify the appropriateness ratings of an expensive drug like rHuEPO.
Objectif: Établir des indications relatives à l’utilisation préopératoire de l’érythropoïétine recombinée (rHuEPO) seule et conjuguée à un don autologue préopératoire (DAP).
Conception: Dégagement de consensus par la méthode Delphi modifiée en deux temps.
Participants: Neuf médecins représentant de multiples spécialités cliniques, contextes d’exercice de la profession et endroits géographiques.
Méthode: À partir de tableaux de données probantes et d’une recension des écrits (base de données MEDLINE de janvier 1985 à août 1996) qui leur ont été fournis et en se servant de la méthode de la pertinence RAND-UCLA, les médecins ont établi 264 indications portant sur l’utilisation préopératoire de la rHuEPO en permutant sept facteurs cliniques (âge, antécédents de transfusion ou incompatibilité d’anticorps, taux d’hémoglobine, anémie chronique, perte de sang prévue, présence d’une affection cardiovasculaire ou cardio-pulmonaire et anxiété du patient). Ces indications ont été cotées sur une échelle de pertinence de 9 points. On a établi des résultats médians et des mesures d’entente.
Mesures de résultats: L’importance des contraintes représentées par les coûts ou des contraintes représentées par les coûts et l’approvisionnement en sang, et l’impact de chaque facteur clinique sur les résultats jugés au moyen d’une analyse statistique.
Résultats: Sur les 264 indications, 54 % ont été jugés appropriées, 18 %, incertaines, et 28 %, inappropriées. La perte de sang prévue a eu le plus d’impact sur les évaluations (une perte de sang élevée prévue avait, sur l’échelle de 9 points, une cote de pertinence de 5,9 points de plus, qu’une perte de sang faible prévue [p < 0,0001]). Le taux d’hémoglobine préopératoire a aussi agi considérablement sur les cotes (p < 0,0001). Comparativement au contexte clinique, les évaluations liées à la contrainte coût présentaient une pertinence de 1,0 de moins (p < 0,0001) pour la rHuEPO seule et de 1,2 de moins pour la rHuEPO et le DAP (p < 0,0001). La contrainte coût (moins pertinente) a eu une incidence considérable sur les évaluations dans le cas des patients chez lesquels on prévoyait une perte de sang moyenne.
Conclusions: La perte de sang prévue et le taux d’hémoglobine avant l’intervention étaient les meilleurs indicateurs de la pertinence de la rHuEPO. Des contextes différents modifient les cotes de pertinence d’un médicament coûteux comme la rHuEPO.